Soumission assurance entreprise 1 RENSEIGNEMENTSSUR LE PROPOSANT2 RENSEIGNEMENTSUR L'EMPLACEMENT3 QUESTIONSGÉNÉRALES4 MONTANTS D'ASSURANCE ET PROTECTIONS DE BASE Renseignements sur le proposantNom de l'entreprise Prénom Nom Date de naissance Format de date :MM slash JJ slash AAAA Activités de l'entrepriseDate d'échéance de votre police d'assurance actuelle Format de date :MM slash JJ slash AAAA Votre courriel Tél. principalTél. secondaireTélécopieur Renseignements sur l'emplacementAdresse principale des lieux Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Adresse postale : Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Activités autres que les vôtres à l’intérieur du bâtimentAnnée de construction Format de date :MM slash JJ slash AAAA Superficie totale du bâtiment (pi2)Superficie occupée (pi2)Nombre d’étagesSous-solStructure du bâtimentMatériaux des planchersMatériaux de la toitureSystème de chauffageÉlectriqueGaz naturelCentral air chaudChaudière (eau chaude)AucunAutre(s)AutresÉlectricité Format de date :MM slash JJ slash AAAA Année des rénovationsChauffage Format de date :MM slash JJ slash AAAA Année des rénovationsPlomberie Format de date :MM slash JJ slash AAAA Année des rénovationsToiture Format de date :MM slash JJ slash AAAA Année des rénovationsDisjoncteursChoisirOuiNonPanneau de distribution électriqueFusiblesChoisirOuiNon Questions généralesNom de l'assureur antérieurAvez-vous déjà été annulé pour non-paiement de votre prime d’assurance ?ChoisirOuiNonUn assureur antérieur a-t-il déjà refusé de vous assurer ou de renouveler votre police ?ChoisirOuiNonDepuis combien de temps opérez-vous votre entreprise à cet endroit ?Nombre d'année(s) d'expérience de la directionBorne fontaine à moins de 150 mètres (500 PI)ChoisirOuiNonCaserne de pompiers à moins de 8 km (5 Mi)ChoisirOuiNonGicleurs automatiques liés à un système d’alarme relié à une centrale de supervisionChoisirOuiNonLes lieux sont-ils protégés par un système d'alarme contre le vol ?ChoisirOuiNonLe système d’alarme est-il relié à une centrale de supervision ?ChoisirOuiNon Section responsabilité civileDécrire vos activitésRecettes annuellesRecettes hors du paysen %Nombre d'employés(es)Montants d'assurance et protections de baseMatériel et marchandises (contenu de toute description)BâtimentBiens temporairement hors des lieuxBénéfice brut annuelVol d’argent ou de valeursBris des équipementsChoisirCouvertNon-couvertResponsabilité civile généraleChoisir1,000,000$2,000,000$3,000,000$4,000,000$5,000,000$10,000,000$AutreRéclamationsRéclamations depuis les 5 dernières annéesChoisirAucune123PLUSHistorique des réclamations (en commençant par la plus récente)Date du sinistre : Format de date :MM slash JJ slash AAAA Montant payéDescriptionDate du sinistre Format de date :MM slash JJ slash AAAA Montant payéDescriptionDate du sinistre Format de date :MM slash JJ slash AAAA Montant payéDescriptionCAPTCHA