Soumission assurance entreprise

1 RENSEIGNEMENTS
SUR LE PROPOSANT

2 RENSEIGNEMENT
SUR L'EMPLACEMENT

3 QUESTIONS
GÉNÉRALES

4 MONTANTS D'ASSURANCE ET PROTECTIONS DE BASE

Renseignements sur le proposant
Nom de l'entreprise
Prénom Nom
Date de naissance
Activités de l'entreprise
Date d'échéance de votre police d'assurance actuelle
Votre courriel
Tél. principal
Tél. secondaire
Télécopieur

Renseignements sur l'emplacement
Adresse principale des lieux
Ville Province Code postal
Adresse postale :
Ville Province Code postal
Activités autres que les vôtres à l’intérieur du bâtiment
Année de construction
Superficie totale du bâtiment (pi2)
Superficie occupée (pi2)
Nombre d’étages
Sous-sol
Structure du bâtiment
Matériaux des planchers
Matériaux de la toiture
Système de chauffage
Autres
Électricité

Année des rénovations
Chauffage

Année des rénovations
Plomberie

Année des rénovations
Toiture

Année des rénovations
Disjoncteurs
Panneau de distribution électrique
Fusibles

Questions générales
Nom de l'assureur antérieur
Avez-vous déjà été annulé pour non-paiement de votre prime d’assurance ?
Un assureur antérieur a-t-il déjà refusé de vous assurer ou de renouveler votre police ?
Depuis combien de temps opérez-vous votre entreprise à cet endroit ?
Nombre d'année(s) d'expérience de la direction
Borne fontaine à moins de 150 mètres (500 PI)
Caserne de pompiers à moins de 8 km (5 Mi)
Gicleurs automatiques liés à un système d’alarme relié à une centrale de supervision
Les lieux sont-ils protégés par un système d'alarme contre le vol ?
Le système d’alarme est-il relié à une centrale de supervision ?

Section responsabilité civile
Décrire vos activités
Recettes annuelles
Recettes hors du pays
en %
Nombre d'employés(es)
Montants d'assurance et protections de base
Matériel et marchandises (contenu de toute description)
Bâtiment
Biens temporairement hors des lieux
Bénéfice brut annuel
Vol d’argent ou de valeurs
Bris des équipements
Responsabilité civile générale
Réclamations
Réclamations depuis les 5 dernières années
Historique des réclamations (en commençant par la plus récente)
Date du sinistre :
Montant payé
Description
Date du sinistre
Montant payé
Description
Date du sinistre
Montant payé
Description

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