Soumission assurance entreprise

1RENSEIGNEMENTS
SUR LE PROPOSANT

2RENSEIGNEMENT
SUR L'EMPLACEMENT

3QUESTIONS
GÉNÉRALES

4MONTANTS D'ASSURANCE ET PROTECTIONS DE BASE

Renseignements sur le proposant
Nom de l'entreprise
Prénom Nom
Date de naissance
MM slash JJ slash AAAA
Activités de l'entreprise
Date d'échéance de votre police d'assurance actuelle
MM slash JJ slash AAAA
Votre courriel
Tél. principal
Tél. secondaire
Télécopieur

Renseignements sur l'emplacement
Adresse principale des lieux
Adresse postale Ville Province Code postal
Adresse postale :
Adresse postale Ville Province Code postal
Activités autres que les vôtres à l’intérieur du bâtiment
Année de construction
MM slash JJ slash AAAA
Superficie totale du bâtiment (pi2)
Superficie occupée (pi2)
Nombre d’étages
Sous-sol
Structure du bâtiment
Matériaux des planchers
Matériaux de la toiture
Système de chauffage
Autres
Électricité
MM slash JJ slash AAAA

Année des rénovations
Chauffage
MM slash JJ slash AAAA

Année des rénovations
Plomberie
MM slash JJ slash AAAA

Année des rénovations
Toiture
MM slash JJ slash AAAA

Année des rénovations
Disjoncteurs
Panneau de distribution électrique
Fusibles

Questions générales
Nom de l'assureur antérieur
Avez-vous déjà été annulé pour non-paiement de votre prime d’assurance ?
Un assureur antérieur a-t-il déjà refusé de vous assurer ou de renouveler votre police ?
Depuis combien de temps opérez-vous votre entreprise à cet endroit ?
Nombre d'année(s) d'expérience de la direction
Borne fontaine à moins de 150 mètres (500 PI)
Caserne de pompiers à moins de 8 km (5 Mi)
Gicleurs automatiques liés à un système d’alarme relié à une centrale de supervision
Les lieux sont-ils protégés par un système d'alarme contre le vol ?
Le système d’alarme est-il relié à une centrale de supervision ?

Section responsabilité civile
Décrire vos activités
Recettes annuelles
Recettes hors du pays
Nombre d'employés(es)
Montants d'assurance et protections de base
Matériel et marchandises (contenu de toute description)
Bâtiment
Biens temporairement hors des lieux
Bénéfice brut annuel
Vol d’argent ou de valeurs
Bris des équipements
Responsabilité civile générale
Réclamations
Réclamations depuis les 5 dernières années
Historique des réclamations (en commençant par la plus récente)
Date du sinistre :
MM slash JJ slash AAAA
Montant payé
Description
Date du sinistre
MM slash JJ slash AAAA
Montant payé
Description
Date du sinistre
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Montant payé
Description
CAPTCHA

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