SOUMISSION ASSURANCE ENTREPRISE

Renseignements sur le proposant

Nom de l'entreprise

Prénom

Nom

Date de naissance

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone au travail

Activités de l'entreprise

Date d'échéance de votre police d'assurance actuelle

Adresse principale des lieux

Adresse

Rue

Ville

Province

Code Postal

Adresse

Rue

Ville

Province

Code Postal

Activités autres que les vôtres à l’intérieur du bâtiment

Année de construction de l'immeuble ?

Superficie totale du bâtiment (pi2)

Superficie occupée (pi2)

Nombres d'étages

Structure du bâtiment

Matériaux des planchers

Matériaux de la toiture

Système de chauffage

Autres

Année des rénovations pour le chauffage

Année des rénovations pour la plomberie

Année des rénovations pour la Toiture

Année des rénovations pour Disjoncteurs

Panneau de distribution électrique

QUESITONS GÉNÉRALES

Nom de l'assureur antérieur

Avez-vous déjà été annulé pour non-paiement de votre prime d’assurance ?

Un assureur antérieur a-t-il déjà refusé de vous assurer ou de renouveler votre police ?

Depuis combien de temps opérez-vous votre entreprise à cet endroit ?

Nombre d'année(s) d'expérience de la direction

Borne fontaine à moins de 150 mètres (500 PI)

Caserne de pompiers à moins de 8 km (5 Mi)

Gicleurs automatiques liés à un système d’alarme relié à une centrale de supervision

Les lieux sont-ils protégés par un système d'alarme contre le vol ?

Le système d’alarme est-il relié à une centrale de supervision ?

SECTION RESPONSABILITÉ CIVILE

Décrire vos activités

Recettes annuelles

Recettes hors du pays

Nombre d'employés(es)

MONTANTS D'ASSURANCE ET PROTECTIONS DE BASE

Matériel et marchandises (contenu de toute description)

Bâtiment

Biens temporairement hors des lieux

Bénéfice brut annuel

Vol d’argent ou de valeurs

Bris des équipements

Responsabilité civile générale

RÉCLAMATIONS

Réclamations depuis les 5 dernières années

Historique des réclamations (en commençant par la plus récente)

Date du sinistre

Montant payé

Description

Date du sinistre

Montant payé

Description

Date du sinistre

Montant payé

Description

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