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SOUMISSION ASSURANCE VÉHICULES RÉCRÉATIFS
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Masculin
Féminin
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Nom
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone au travail
Email
En ayant accès à votre cote de crédit, votre courtier pourra vous offrir une soumission plus avantageuse en y appliquant possiblement des réductions importantes.
Afin de générer une estimation personnalisée, pouvons-nous procéder à la vérification de vos dossiers de crédit auprès des firmes externes détenant ces informations ?
Oui
Non
Avez-vous présentement une police d’assurance automobile ?
Oui
Non
Date d’échéance de votre assurance automobile actuelle ?
RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR - CONDUCTEUR 1 DE 1
Adresse de résidence
Ville
Province
Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve et Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Saskatchewan
Yukon
Code Postal
Entrez le nom de la personne s'il est différent de celui mentionné précédemment
Date de naissance
Sexe
Masculin
Féminin
État civil
Célibataire
Marié
Conjoint de fait
Profession
RENSEIGNEMENTS SUR LE PERMIS DE CONDUIRE
Détenez-vous un permis probatoire ?
Oui
Non
Avez-vous suivi un cours de conduite?
Oui
Non
Date à laquelle vous avez obtenu un permis de conduire au Québec? Si nécessaire, utilisez la date approximative la plus précise possible.
DOSSIER DE CONDUITE
Durant combien d'années avez-vous possédé une couverture d'assurance automobile de façon continue au Québec
Votre police d'assurance a-t-elle été annulée ou est-ce qu'un assureur a refusé de vous assurer au cours des 3 dernières années ?
Non
Oui
Votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu ?
Non
Oui
Nombre de contraventions pour infractions au code de la route au cours des 3 dernières années ? (excluant les billets de stationnement)
Nombre de sinistres au cours des 6 dernières années (déclarés ou non à votre assureur) ?
Est-ce que vous ou un membre de votre foyer possédez un dossier criminel ?
Non
Oui
Êtes-vous membre de la FADOQ (Mouvement des Aînés du Québec) ?
Non
Oui
Ajouter un conducteur occasionnel
Non
Oui
RENSEIGNEMENTS SUR LE VÉHICULE - VÉHICULE 1 DE 1
Année
Marque du véhicule
Modèle du véhicule
Usage principal de ce véhicule
Promenade seulement
Trajets journaliers au travail
Affaires occasionnelles
Transport commercial
Ce véhicule était-il neuf lors de l’achat ?
Oui
Non
Date d’achat du véhicule
Mode d’acquisition du véhicule ?
Achat
Location
Y-a-t-il un créancier sur ce véhicule ?
Oui
Non
Kilométrage annuel parcouru ?
Système antivol autre que celui du manufacturier ?
Non
Oui
Est-ce que l'équipement fixe fut installé sur ce véhicule ou a-t-il été modifié ?
Non
Oui
Ajouter un autre véhicule
Non
Oui
DÉTAILS DES GARANTIES
Responsabilité civile ?
Choisir
1.000.000
2.000.000
Autre
Franchise en cas d'accident avec collision ou versement ?
Choisir
Non-couvert
0$
250$
500$
1000$
Franchise en cas d'accident sans collision ni versement?
Choisir
Non-couvert
0$
250$
500$
1000$
AVENANTS (COCHEZ SI REQUIS)
FAQ 2 - Conduite de véhicule non désignés (personnes désignées)
Oui
FAQ 20 - Privation de jouissance
Oui
FAQ 27 - Autos n’appartenant pas à l’assuré (couverture pour véhicule en location)
Oui
FAQ 34 - Assurance de personnes
Oui
FAQ 43 - Coût de remplacement
Oui
Épargnez plus avec un rabais multi polices
Choisir
Oui
Non
Saviez-vous que vous pouvez réduire votre prime si vous combinez vos assurances Automobile & Habitation avec le même assureur? Aimeriez-vous également que nos courtiers communiquent avec vous afin de vous présenter une soumission en assurance habitation?
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